Decreto 858: ¿reforma del sistema de salud?
Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD
1. Introducción.
La expedición del decreto 858 el 30 de Julio pasado ha sido vista por muchos críticos como una reforma a la salud por medio de un decreto y no de una Ley como se supone que debe serlo. Sin embargo, a pesar de que el decreto contiene muchos elementos del proyecto de Ley, el gobierno ha negado que este decreto cambie aspectos que requieren una Ley, y señala que no es cierto que sea una reforma por medio de un decreto. Pero más allá de esa discusión legal es necesario señalar que este decreto sí implica cambios de fondo en el sistema actual, y muchos de estos cambios estaban expresamente considerados en el proyecto de Ley que se tramita en el Congreso. En este artículo analizaré estos cambios y sus implicaciones estratégicas y operativas para los actores del sistema, en especial pacientes, aseguradores y prestadores.
Los cambios de fondo que resaltaré, sin desconocer que puede haber otros cambios relevantes, son tres: el primero es un cambio crítico en la función de compra de las EPS que las limita aún más en sus funciones. El segundo es el avance a fondo hacia la lógica de silos territoriales que planteó el gobierno desde la primera versión del proyecto de Ley. Y el tercero es un cambio en la forma como se organiza la prestación, con una lógica territorial que tiene ventajas y desventajas y que afecta a los pacientes con enfermedades crónicas de mediano y alto costo. A continuación, desarrollo cada uno de estos cambios, y al final agrego dos consideraciones generales.
2. La función de compra
En todos los sistemas de salud hay un actor que lleva a cabo la función de hacer que el dinero recaudado se transforme en servicios de salud para las personas. Este papel se conoce como la función de compra, y para el caso de Colombia la llevan a cabo las EPS. En el modelo colombiano, basado en los principios de la competencia regulada, los aseguradores tienen la potestad de seleccionar los prestadores con los que contratarán la prestación de servicios de salud, lo que se conoce como contratación selectiva .
La contratación selectiva es un elemento clave para promover la competencia entre prestadores, pues el asegurador podrá seleccionar aquellos que le ayuden a cumplir con su objetivo, el cual, se asume, es mantener su población sana y atenderla rápidamente y de manera costo-efectiva cuando lo requiera. Ahora bien, también es claro que puede haber aseguradores que tengan como objetivo obtener rentas rápidamente rechazando afiliados de alto riesgo, negando servicios médicamente necesarios, o incurriendo en conductas corruptas para extraer recursos del sistema. Pero si bien la contratación selectiva puede servir para ambos objetivos, el segundo no la hace reprochable porque los beneficios del primero son muy poderosos para propiciar la evolución del sector prestador hacia formas de producción de servicios que generen mayor valor por cada peso utilizado.
El cambio de fondo que introduce el decreto sobre la función de compra es que separa la selección de prestadores, por un lado, y la contratación y el pago por otro lado. Es decir, la selección de los prestadores en las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud - RIITS, la hacen las autoridades territoriales (artículo 2.11.2.2.1), pero las EPS son las que celebran los contratos (artículo 2.11.2.2.6) y deben pagar con sus recursos de UPC los servicios que estos prestadores les facturen. Esta es una situación a todas luces disfuncional, pues la EPS pierde el poder de negociación que le da el hecho de poder seleccionar sus contratistas, y terminar un contrato cuando el prestador no cumple con las condiciones pactadas. A esto se suma que algunas autoridades territoriales podrán usar su potestad de seleccionar prestadores para preferir a aquellos que estén dispuestos a satisfacer sus objetivos electorales o de extracción de rentas. En este contexto, una EPS que quiere hacer bien su función de compra no tendrá como evitar contratar con prestadores mal intencionados que están más interesados en satisfacer al gobernador o alcalde distrital que los selecciona para una RIITS, que a la EPS que los contrata.
Aunque no se puede generalizar asumiendo que todas las autoridades territoriales son malintencionadas y todas las EPS son bienintencionadas, es claro que allí donde haya autoridades territoriales corruptas y que extraen rentas será muy difícil para las EPS bienintencionadas ejercer la función de compra de manera completa, pues su primer componente, la selección de prestadores, está en manos de otro actor con objetivos diferentes.
Aquí cabe recordar un planteamiento que hacía en 2022 en mi cuenta de X: reformar a fondo un sistema de salud con el argumento de que es corrupto, pero reemplazarlo por otro que puede resultar siendo igual o peor de corrupto, es un contrasentido que lleva a pensar que la intención de la reforma era otra: controlar los recursos de la salud para montar una maquinaria electoral y perpetuar al pacto histórico en el poder.
En relación con el pago a las IPS por los servicios facturados, algunos analistas han señalado que las RIITS no podrían recibir pagos de la Adres porque no se consideran prestadores sino consorcios o uniones temporales que representan a los prestadores que las conforman. Sin embargo, el decreto no establece que los pagos se hagan a las RIITS, y guarda silencio sobre los pagos a prestadores. En este sentido, si se tiene en cuenta la tesis del gobierno en cuanto a que la intermediación financiera de las EPS es innecesaria, no tendría sentido que la RIITS se configure como una entidad jurídica para recibir pagos y trasladarlos a las IPS que la conforman. No obstante, el decreto es claro en señalar que las RIITS se deben habilitar ante el Ministerio de Salud (artículo 2.11.2.2.3), lo cual podría interpretarse como una intención para actúen como prestadores. Esta por verse cómo se definirá este asunto en los tiempos que establece el decreto para la reglamentación de las RIITS.
3. La territorialización de la salud.
En una entrada de mi blog del 13 de noviembre de 2022 y en el capítulo 3 de mi libro “Reforma a la Salud ¿Sí o No?” señalé que un cambio de fondo del modelo propuesto por el gobierno es el de pasar de una lógica de silos poblacionales a una de silos territoriales. El argumento plantea que en el modelo actual los colombianos estamos separados por EPS, y en un mismo territorio conviven afiliados de diversas EPS. Esto hace que cada EPS tenga incentivos débiles a realizar acciones de naturaleza territorial, lo que explica en parte por qué la atención primaria siempre ha estado rezagada en el país. La propuesta del gobierno consiste en pasar a una lógica de silos territoriales, en la que las personas quedaremos separadas por microterritorios y territorios, lo cual facilita la implementación de la atención primaria y de servicios de salud básicos cercanos a las personas.
El decreto 858 genera un avance sustancial en esta pretensión que data desde la Ley 1438, pero que una y otra vez ha fracasado debido a la lógica de silos poblacionales del aseguramiento. Si bien las EPS han estado de acuerdo en reducir sus mercados geográficos a aquellos en los que tengan un número de afiliados que justifique la operación, no está claro si este decreto lleva esa pretensión a un nivel de concentración geográfica mayor que el que las EPS buscaban. Es claro que para hacer viable la atención primaria se debe reducir la atomización de la afiliación a EPS en un territorio dado, pero no es tan claro si esto se logra con una sola EPS por territorio o con un máximo de tres o cuatro. El decreto tampoco lo deja explícito, pero es posible que en su reglamentación tenga que definirlo.
Aunque el decreto permite que las EPS operen en varios territorios, una mayor concentración territorial implicará que las EPS tengan que salir de aquellos territorios en los que tienen menos afiliados y se concentren en aquellos en los que tienen más. Salir de un territorio dado les implicará deshacerse de sus IPS primarias y cederlas a las EPS que queden en esos territorios, lo cual exige un proceso de compra-venta entre EPS que seguramente será lento y complejo. Ahora bien, aún si las EPS salientes arrendaran sus IPS a las que queden en el territorio (lo cual evita el camino de las compra-ventas), aún queda el reto de cambiar las plantas de personal, los sistemas de información y los enlaces con otros actores de la cadena como los proveedores de laboratorio clínico, imágenes diagnósticas, operadores logísticos, servicios de atención domiciliaria, etcétera.
4. Estructura de la prestación.
El avance hacia una lógica de silos territoriales tiene un eje fundamental: la estructuración de la prestación en RIITS, desde los Equipos de Salud Territoriales a cargo de microterritorios y los CAPS con una población cautiva en su área geográfica, hasta la mediana y alta complejidad a cargo de prestadores en su mayoría privados. Esta estructura tiene la buena intención de hacer que la RIITS opere como un sistema cerrado dentro del cual el paciente se mueve sin enfrentar problemas de coordinación que dificultan el acceso efectivo y oportuno a los servicios de salud.
Sin embargo, esta buena intención choca con la realidad de unos prestadores privados que no estarán alineados con la agenda de la mejor salud para la población sino con la agenda de quien los selecciona, es decir, la autoridad departamental o distrital, como lo señalo en el punto 2. Las EPS, por su parte, serán responsables de un sistema de referencia y contrarreferencia en el que influirán más los objetivos de la autoridad territorial y no la búsqueda de la mayor eficiencia y los mejores resultados en salud. La pregunta típica que se tendrá que hacer todo prestador de mediana y alta complejidad es: “¿cómo debo satisfacer a las autoridades territoriales para que me lleguen los pacientes?” y no “¿cómo debo competir para atraer más contratos con las EPS”?
Otra consecuencia de la lógica territorial, que la he señalado reiteradamente en otras entradas de mi blog (1) (2) y en el capítulo 2 de mi libro “Reforma a la Salud ¿Sí o No?” es que los programas especializados para enfermedades crónicas de alto costo quedan atomizados en los territorios y solamente servirán como centros de referencia cuando el nivel primario lo considere necesario (artículo 2.11.2.2.2. parágrafo 3). El argumento central de mi planteamiento es que los programas especializados se enfocan en condiciones médicas de baja o muy baja prevalencia, lo que hace que en el ámbito local haya muy pocos pacientes de este tipo. Esta baja prevalencia en el ámbito local no permite que el prestador del nivel primario acumule la experiencia que puede acumular un programa que maneja altos números de estos pacientes a nivel regional o nacional. Reducir un programa especializado a una interconsulta con un especialista equivale a desconocer el inmenso valor del aprendizaje acumulado para la gestión integral de estos pacientes, no solo en la esfera puramente biomédica sino en su esfera psicológica, familiar, laboral, educativa y comunitaria. Este aprendizaje es crítico para lograr los mejores resultados en salud y un uso más eficiente de los recursos, y los 20 años de experiencia de programas como VIH, diálisis, y enfermedad renal crónica, más los recientes que han emergido, así lo demuestran.
5. Consideraciones finales.
Quiero llamar la atención sobre dos elementos adicionales del decreto, que también estaban incluidos en el proyecto de Ley desde su versión inicial. El primero es el de la dignificación del talento humano en salud, sobre lo cual no cabe duda de su urgencia. Sin embargo, esta es una promesa vacía pues para hacerla realidad se requieren recursos muy cuantiosos que el gobierno no tiene, dada la situación de déficit fiscal. Incluso el mismo decreto le deja la excusa a la mano al gobierno para no cumplir esta promesa, cuando dice que “la implementación progresiva del modelo de salud estará sujeta a las disponibilidades presupuestales, al Marco Fiscal de Mediano Plazo (MFMP) y al Marco de Gasto de Mediano Plazo (MGMP) del sector salud” (artículo 2.11.3.3.)
La segunda consideración es sobre el argumento, repetido innumerables veces (tanto en el decreto como en el proyecto de Ley desde su versión inicial), de “garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud de toda la población”. Esta es otra promesa vacía, no solo por el hecho mismo de la insuficiencia de recursos y la crisis financiera que este gobierno profundizó con sus decisiones de desfinanciar la UPC, sino porque desconoce la tensión inherente en la garantía de este derecho. Esta tensión consiste en que no se puede garantizar el goce efectivo de este derecho a toda la población, pues si los recursos son finitos, siempre habrá un límite.
Los dilemas éticos de justicia distributiva que se derivan de la realidad inescapable de la finitud de los recursos, parecieran desaparecer mágicamente con la mera promesa de dar acceso para todo y para todos sin límite alguno, eso que Juan Luis Londoño llamaba “el TOTOYA: Todo para Todos, Ya”. Ahora bien, si la concepción del goce efectivo del derecho a la salud en este gobierno es la de una mayor salud a nivel agregado, entonces deben reconocer que para lograrlo se tiene que desfinanciar la atención médica curativa. Hoy este desfinanciamiento está ocurriendo ante los ojos de todo el país, pero el gobierno sigue repitiendo el discurso del “goce efectivo del derecho fundamental a la salud” como la promesa vacía del TOTOYA.