¿Qué nos trae la ponencia para tercer debate de reforma a la salud?
Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD.
La ponencia para tercer debate radicada el 5 de marzo trae nuevos elementos que cambian aspectos clave del texto que había salido de segundo debate. Entre estos elementos analizaré los siguientes:
1. La compra abierta, mediada por un contrato de adhesión, se modifica para introducir convenios de desempeño.
2. El papel de las GSV y su salida por la puerta de atrás.
3. El fortalecimiento de la red pública, a costa de debilitar a los prestadores privados.
Aparte de estos cambios clave, también es preciso resaltar elementos clave que se conservan y que representan riesgos en el nuevo sistema. Entre estos, analizaré el problema del debilitamiento de los programas especializados bajo la lógica territorial.
A continuación abordaré los elementos mencionados, no sin antes señalar que hay otras ponencias alternativas en la Comisión VII de Senado, que hacen más complejo el panorama para este tercer debate.
1. Compra abierta vs convenios de desempeño.
En columnas y publicaciones previas he insistido en el riesgo de adoptar un modelo de compra abierta, en el que cualquier prestador que aceptara los términos y condiciones del ministerio podía empezar a facturarle servicios a la Adres. En este nuevo texto se reduce ese riesgo introduciendo tres elementos nuevos: los convenios de desempeño, los acuerdos marco, y el concepto de “facultar”.
1.1.Convenios de desempeño.
En cuanto a los convenios de desempeño, se introduce este concepto en el artículo 9 y se elimina el concepto de acuerdos de voluntades, que estaba vagamente definido en el artículo 131 de la versión anterior, y sin una implicación concreta en cuanto a definir quién era la parte contratante en la relación pagador-prestador. Aunque, estrictamente hablando, en un convenio de desempeño no hay un contratante ni un contratista, para efectos de la argumentación utilizaré estos dos términos con el perdón de los abogados expertos en contratos. Cuando utilizo el término “contratante” me refiero a la autoridad territorial, la GSV o la Unidad Zonal de Planeación. Y cuando utilizo el término “contratista” me refiero a la institución prestadora o IPS, así como al CAPS.
Veamos entonces qué nos trae el texto de la ponencia sobre este asunto de la contratación. El artículo 9 establece que en la mediana y alta complejidad las partes en estos convenios son: 1) las direcciones departamentales y distritales de salud según corresponda, y 2) cada IPS de mediana y alta complejidad. Pero adicionalmente el artículo 49 numeral 25 establece que las GSV también establecen estos convenios, en conjunto con la entidad territorial, lo que quiere decir que también actúan como parte contratante y se configura así un convenio de desempeño tripartita.
En cuanto al nivel primario, los convenios de desempeño se celebrarán entre las Unidades Zonales de Planeación y Evaluación y cada CAPS. Estas Unidades Zonales, según el artículo 9 y el artículo 26, seguirán las directrices de las direcciones departamentales y distritales de salud.
Esto haría pensar que está en cabeza de dichas direcciones territoriales el garantizar la coherencia de los convenios de desempeño en la baja complejidad, y en la mediana y alta complejidad. De lo contrario, se estaría profundizando la brecha ya de por sí disfuncional que genera la financiación separada de la baja complejidad por un lado, y la mediana y alta complejidad por el otro.
La definición en el artículo 9 de lo que deben incluir estos convenios hace pensar que equivalen a un contrato, en el cual la parte contratante en mediana y alta complejidad es el departamento o distrito, y la GSV que agrega el artículo 49 numeral 25. Quizá la única diferencia con un contrato es que la parte contratante no es la que entrega el dinero a cambio de que la parte contratista cumpla con los compromisos contractuales. Este dinero lo entrega la Adres, pero bajo las condiciones expresadas en un convenio de desempeño.
Pero algo más preocupante es que una de las partes en el lado del contratante sea el departamento o distrito. Esto es un retroceso crucial, porque revive la figura de los Fondos Regionales del texto original radicado en febrero de 2023, que fueron eliminados por el alto riesgo de captura que representaba el poner en cabeza de gobernadores y alcaldes distritales esta responsabilidad.
Pues bien, este riesgo aparece nuevamente, pues ya no solo son estas autoridades departamentales y distritales quienes seleccionan los prestadores que harán parte de las RIISS, sino que además serán la parte contratante. Y aún a pesar de que la GSV se hace parte contratante al lado de la entidad territorial, es predecible que la autoridad territorial hará prevalecer su voluntad para favorecer sus intereses, y que la GSV será un espectador pasivo en ese juego de poder.
Ahora bien, en cuanto al efecto de los convenios de desempeño sobre el rol de las GSV, se intuye que el propósito de hacer que estas actúen como parte contratante es el de darles el poder para ejercer controles previos y concurrentes. En el texto anterior era claro que no tenían este poder, pues no eran la parte contratante y a duras penas el artículo 69 les adjudicaba la obligación de ejercer estos controles, pero sin la fuerza necesaria para ejercerlos.
Con esta nueva figura podría pensarse que la GSV tendrá más poder para ejercer estos controles, aunque los incentivos para ejercerlos siguen siendo débiles porque dichas gestoras siguen operando bajo una restricción presupuestal blanda, es decir, no asumen riesgo financiero y será para ellas más fácil pasarle el problema del mayor costo médico a la Adres.
A este problema estructural de diseño se le agrega el hecho de que el convenio de desempeño es tripartita. La autoridad territorial y la GSV como contratantes, y la IPS como contratista. Esto lo hace aún más complejo, como lo predice la teoría de agencia: cuando un agente (la IPS) tiene dos principales (la autoridad territorial y la GSV), le hace el juego a ambos y se sale con la suya. Dicho de manera coloquial, “esclavo con dos amos es hombre libre”.
Todo esto conduce a pensar que los convenios de desempeño, como están planteados en el texto de la ponencia, no llenarán el vacío que causa la ausencia de contratos, aspecto que he planteado reiterativamente como un gran riesgo que llevará a que la reforma planteada por el gobierno termine por empeorar lo que pretende resolver, pues llevará a un desbordamiento del gasto de dimensiones peores que las actuales.
1.2.Acuerdos marco.
El artículo 68 introduce el concepto de “acuerdo marco”, que complementa el convenio de desempeño descrito anteriormente. Al parecer este acuerdo marco toma los términos acordados en los convenios de desempeño tripartitas entre entidades territoriales, GSV los prestadores. Queda por esclarecer si en el acuerdo marco se podrán establecer nuevas condiciones a los prestadores o si simplemente se copia y se pega el texto del convenio de desempeño.
En cualquier caso, esto implica una nueva responsabilidad para la Adres, que se suma al reto ya de por sí gigantesco de ser el pagador único y directo de todos los servicios de salud que se presten en el sistema público. Con esta nueva responsabilidad de la Adres, tendrá que elaborar, mal contados, unos 20.000 acuerdos anuales.
1.3.El concepto de “facultar”.
El artículo 131 de la versión anterior describía un contrato de adhesión, según el cual si un prestador de mediana y alta complejidad aceptaba los términos y condiciones expuestos por el ministerio, esto lo habilitaba para empezar a facturar servicios siempre y cuando estuviera inscrito en una RIISS.
Pero cambiar la palabra “habilita” por “faculta” en el artículo 68 no es un cambio trivial, pues la primera implica el otorgamiento automático del derecho a facturar servicios, mientras que la segunda implica solamente la posibilidad de facturar, mientras que el Ente Territorial y la GSV es la que decide quién puede facturar servicios.
Aquí cabe la siguiente pregunta: ¿El término “facultar” implicaría que la GSV y el Ente Territorial podrán decidir selectivamente las IPS que harán parte de una RIISS? La posibilidad de seleccionar IPSs para configurar la red es una característica fundamental del sistema actual, según el cual las EPS tienen la libertad de contratar con aquellos prestadores que le contribuyen al objetivo de controlar el costo sin afectar la calidad, y de no contratar con quienes no le contribuyen a este objetivo.
Aunque la contratación selectiva también deja abierta la puerta para que una EPS mal intencionada contrate selectivamente con aquellos prestadores que le contribuyan a extraer rentas del sistema, el extremo opuesto, que es la obligación de contratar a todo aquel que cumpla con los términos y condiciones del ministerio, crea otros riesgos. El mayor riesgo es que la IPS, a sabiendas de que tiene que ser contratada, no tendrá mayor incentivo para contribuir al objetivo del contratante. Esto llevará a que los convenios de desempeño carezcan de la fuerza que tiene un contrato clásico.
2. El papel de las GSV y su salida por la puerta de atrás.
El papel de la GSV en la reforma se ha debatido entre una “EPS remasterizada” y un actor irrelevante. La ausencia de contratos en las versiones previas del proyecto de ley la hacía irrelevante, pero como he señalado en los párrafos precedentes, los convenios de desempeño no parecen llenar ese vacío. Y en cuanto a las capacidades de las EPS actuales en gestión de riesgo, estas son claves en el modelo actual porque están expuestas a riesgo financiero, pero en el nuevo modelo no lo están, por lo cual dichas capacidades son menos importantes.
Es un contrasentido esperar que la GSV responderá por el acceso de las personas a los servicios de salud, por los resultados en salud y por la eficiencia en el uso de recursos, cuando esta no es la que contrata, y por lo tanto no puede seleccionar prestadores, establecer condiciones de acceso ni controles previos ni concurrentes,. Tal vez por eso el artículo 49 en su numeral 16 introduce un cambio pequeño pero crucial: cambia la palabra “garantizar” por “gestionar”, para referirse al acceso oportuno. En otras palabras, “garantizar” implica una obligación de resultados, mientras que “gestionar” implica una obligación de medios, esta última claramente menos onerosa y más fácil de cumplir.
Aunque este pequeño cambio de una palabra puede ser visto como positivo, en mi opinión es un paso más hacia la salida de las GSV por la puerta de atrás, pues las acerca más al extremo de actor irrelevante, lo que se suma a otros elementos que conducen a ese final. Uno de estos otros elementos es la posibilidad de que los CAPS puedan asumir las funciones de las GSV allí donde estas no tengan presencia (artículo 13, inciso quinto). Una vez que los CAPS en los municipios alejados asumen estas funciones, es predecible que el siguiente paso será írselas asignando a otros CAPS menos lejanos hasta llegar a los centros urbanos.
Otro elemento que conduce a la salida por la puerta de atrás es la eliminación de la posibilidad de que las GSV tengan CAPS. Mientras en el texto anterior el parágrafo 1 del artículo 13 hablaba de los CAPS que sean propiedad de las Gestoras de Salud y Vida, esta frase fue eliminada en el nuevo texto del artículo 13 parágrafo 1. Esto hace que las GSV no tengan ninguna injerencia en la gestión del riesgo en el nivel primario.
Y el último elemento es el artículo nuevo (sin numeración) que establece la evaluación cada dos años de los gastos administrativos de las GSV, y una reducción del 1,5% de su ingreso si no cumple los indicadores establecidos. Con respecto a la evaluación cada dos años, es predecible que va a rebajar el 5%, que hoy puede representar unos 4 billones de pesos en 2024, al 4%, 3% y así sucesivamente hasta eliminar las GSV.
Con respecto a la sanción del 1,5%, aunque no se esperaría que el texto de una ley defina los detalles, cabe preguntarse si esta sanción implica que la GSV recibiría 98,5% de lo que espera recibir, o si en vez del 5% recibirá el 3,5%. Supongo que será lo segundo, lo cual le da al gobierno un arma muy poderosa para reducir aún más el 5% de administración hasta que las GSV desaparezcan por completo.
3. El fortalecimiento de la red pública, a costa de debilitar a los prestadores privados.
La intención del gobierno de fortalecer los hospitales públicos era explícita desde mucho antes de su llegada a la presidencia. La concepción ideológica de que lo público es mejor que lo privado, opuesta a la otra, también ideológica, de que lo privado es mejor que lo público, se utiliza como justificación para una decisión política de fortalecer lo público.
Aunque esta es una decisión legítima, es necesario reflexionar sobre sus consecuencias. Ante la realidad de que los recursos son finitos, la manera más expedita de hacer realidad este propósito es desfinanciando al sector prestador privado. Hoy ya lo hace la Nueva EPS cuando le da prioridad a los pagos a prestadores públicos y deja a los privados en segundo lugar, revirtiendo así una lógica que imperó por décadas en detrimento de los públicos. En esta nueva realidad la lógica se invierte y los afectados serán los prestadores privados.
En el contexto del nuevo sistema post-reforma hay otros elementos que profundizan esta dinámica, la mayoría de los cuales ya estaban en el texto que salió de la plenaria de Cámara. El regresar a los subsidios de oferta a los hospitales públicos en todos los niveles de complejidad es el elemento más importante de esta nueva política.
A esto se suma el poder que adquieren los gobernadores y alcaldes distritales en la conformación de las RIISS. En esta conformación seguramente privilegiarán los hospitales públicos porque tienen un mayor control de estos que de los privados, pero adicionalmente los entes territoriales tendrán la misma razón para favorecer a los hospitales públicos en la referencia hacia mediana y alta complejidad, lo cual aumentará la demanda de sus servicios y por consiguiente una mayor necesidad de subsidios de oferta para incrementar la capacidad instalada.
Por su parte, el texto de la ponencia trae nuevos elementos que profundizan esta decisión de fortalecer lo público, pero a expensas de los privados. Uno de estos es el artículo 13 en su parágrafo 4, que establece que los presupuestos para los CAPS privados y mixtos se asignarán según estándares establecidos por el ministerio. Mientras en el artículo 34 del texto anterior estos presupuestos se definían teniendo como referente los montos definidos para los CAPS públicos, en este nuevo texto se deja a discreción del ministerio la estimación de estos presupuestos. Esto permite predecir que los presupuestos para CAPS privados se irán reduciendo progresivamente hasta obligarlos a cerrar, y dejar solo oferta pública.
Otro elemento se encuentra en el artículo 14 numeral 3. Mientras en el texto anterior se señalaba que los CAPS públicos podían contratar con terceros aquellos servicios que no tenían, mientras los desarrollaban, en el nuevo texto se eliminó esa posibilidad. Un ejemplo clave es el laboratorio clínico: si un hospital de nivel I quiere montar un pequeño laboratorio lo podrá hacer, en vez de habilitar una toma de muestras y contratar el procesamiento con un laboratorio centralizado de naturaleza privada. De nuevo: más capacidad instalada, más subsidio de oferta, pues ese es precisamente el incentivo inherente al subsidio de oferta: incrementar la capacidad instalada.
Un último elemento nuevo es el del saneamiento de los pasivos de las EPS con participación pública, y de las acreencias de las ESEs. El artículo 48 implica que la nación o el ente territorial, según corresponda, honrarán la deuda de las EPS con participación pública para que se puedan convertir en GSV. Por su parte, el artículo 73 le garantiza a las ESEs el pago de sus acreencias con EPS liquidadas. La suma de estos dos rubros es un factor adicional que incrementa aún más los costos de la reforma, y que aún debe ser avalada por el Ministerio de Hacienda. No sorprendería entonces que el ministerio tome recursos destinados al pago de servicios de mediana y alta complejidad para este nuevo propósito, profundizando así la desfinanciación del sector prestador privado.
4. El debilitamiento de los programas especializados bajo la lógica territorial.
He planteado de manera reiterativa en muchos escenarios y discusiones el riesgo que corren los programas especializados en esta reforma, por tres razones: 1) la atomización bajo la lógica territorial, que lleva a retroceder en las curvas de aprendizaje; 2) la división del financiamiento entre baja complejidad por una parte, y mediana y alta complejidad por otra, 3) el pago por servicio (o pago por evento) en la mediana y alta complejidad.
El nuevo texto introduce elementos que profundizan este problema. Por una parte, el artículo 16 introduce un texto nuevo en el último párrafo que dice “en cualquier caso, coordinarán con tales instituciones las rutas y protocolos de atención de las enfermedades crónicas, agudas o por accidentes”. El texto se refiere a la coordinación entre CAPS e IPS de mediana y alta complejidad. Este punto en teoría le da el espacio a los programas especializados. Sin embargo, no los desliga de la lógica territorial que es la columna vertebral del modelo basado en atención primaria, pero que a su vez es la principal amenaza por su efecto sobre las curvas de aprendizaje de estos programas.
Otro elemento nuevo se encuentra en el artículo 18, cuando aclara qué es resolver una referencia. Este concepto se debe entender bajo la lógica del artículo 13 (el CAPS es la base territorial de las RIISS) que se conserva desde la versión anterior, y que se refuerza con el texto nuevo adicionado al artículo 9 que ratifica el CAPS como el nivel primario de las RIISS.
Preservar los programas especializados debe ser una preocupación central de la reforma, sea el proyecto del gobierno o cualquier otro, y se deben preservar bajo la lógica de silos poblacionales y no de silos territoriales. Esto se traduce en términos prácticos en que un programa especializado es un conjunto de recursos y de procesos enfocado en dar una respuesta integral a un grupo de personas que comparten unos riesgos críticos, típicamente de alto costo y baja prevalencia, independientemente de su sitio de residencia.
Esta naturaleza especializada, y el rol fundamental de la curva de aprendizaje, implican que los programas se deben diseñar por fuera de la lógica de niveles de complejidad, y más bien se encargan de coordinar con los diferentes prestadores en baja, mediana y alta complejidad el proceso de atención para lograr los mejores resultados con los recursos disponibles. Para una explicación más detallada de esta propuesta, los invito a revisar mi presentación en el foro “La voz de los usuarios y pacientes, más allá de la reforma[RC1] ” (minutos 22:20 a 1:08:00), realizado el 20 de febrero bajo el auspicio de la ANDI.