Análisis del informe de ponencia de la reforma salud.
Ramón Abel Castaño, MD PhD.
A continuación comparto mi análisis detallado del informe de ponencia radicado el viernes 31 de marzo en Comisión VII de Cámara. El análisis sobre la función de compra y la función de gestión de riesgo ya lo había publicado en mi blog anterior [1] , y en este análisis me ocuparé de otros temas que considero muy claves. Haré el análisis por temas, de modo que se conectan varios puntos de la ponencia bajo un mismo tema. Aunque el informe acumula los proyectos de ley 339, 340, 341 y 344, conserva en una alta proporción los temas clave del PL 339.
1 Silos territoriales vs poblacionales (vea aquí la explicación detallada de estos dos conceptos ).
El PL339 original planteaba una estructura de silos territoriales, es decir, que las personas quedaban separadas por territorios y cada territorio recibiría los recursos para la atención de las personas allí residentes. Las personas se debían registrar en el CAPS de su territorio, con lo cual se eliminaba la libertad de elección. Este enfoque es diferente al de silos poblacionales del actual sistema de salud, en el que la población está separada por aseguradora, y cada aseguradora recibe los recursos para la atención de sus afiliados. El enfoque de silos territoriales del PL339 era una propuesta para facilitar las acciones de naturaleza territorial, específicamente las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y detección temprana, elementos fundamentales de la estrategia de atención primaria integral.
Quizá atendiendo el llamado a no limitar la libertad de elección, o con el ánimo de incorporar las propuestas de los partidos Liberal, Conservador y La U, en el informe de ponencia se renuncia al enfoque de silos territoriales para hacer una mezcla de ambos enfoques. Sin embargo, al preservar la libertad de elección (art 36), que es contraria al enfoque de silos territoriales, esta mezcla deja vivos los problemas de los silos poblacionales que pretendía resolver el proyecto inicial. Puesto que cada CAPS deberá restringir el gasto de sus recursos a su población adscrita, esto hará que la coordinación entre varios CAPS en un mismo territorio para realizar acciones de naturaleza territorial tenga los mismos problemas que hoy tienen las EPS en este sentido.
La mezcla del enfoque de silos poblacionales con el de silos territoriales se evidencia también en la forma como se prevé la transición del modelo actual al nuevo modelo. Al territorializar las EPS (art 143 num 1, art 152 num 3 inciso 3), se supone que estas no estarán en todo el territorio nacional sino en aquellos territorios donde tienen una mayoría de su población afiliada. Pero si, por ejemplo, en un centro urbano quedan varias EPS, estas podrán conservar sus redes de nivel básico, convirtiéndolas en CAPS. Cada CAPS de estos conservará la población de su respectiva EPS previa, que está configurada bajo la lógica de silos poblacionales.
En la mediana y alta complejidad también se introduce la confusión entre silos territoriales y silos poblacionales. En el PL339 original se proponía que las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS) serían de naturaleza territorial, con la misma lógica de silos territoriales de los CAPS. Sin embargo, al introducir libertad de elección en estas RIISS, resulta imposible para una red dada mantener integrada la atención a lo largo de las diferentes etapas del ciclo de atención pues el paciente podrá elegir ser tratado en una IPS que no haga parte de la RIISS a la cual está adscrito. De otra parte, esta libertad de elección implica que el prestador elegido podrá facturar bajo pago por servicio (mal llamado pago por evento) cada servicio o atención que le presta al paciente que lo escoja.
Entonces resulta contradictorio que en el PL339 original se eliminara el modelo de aseguramiento, que se basa en silos poblacionales, bajo el argumento de que estos dificultan las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y detección temprana, cuando en el informe de ponencia los CAPS y las RIISS se terminan estructurando por silos poblacionales y no por silos territoriales. En consecuencia, si se acepta un enfoque de silos poblacionales, para qué eliminar el aseguramiento en vez de buscar una mejor interacción entre EPS y ente territorial. Las experiencias de Medellín y Barranquilla muestran que esta interacción sí se puede lograr, como lo explico en el capítulo 3 de mi libro (Reforma a la Salud ¿Sí o No? ).
Con respecto a la libertad de elección, el texto de la ponencia sigue utilizando el concepto de “adscripción” (arts 36, 44, 45), el cual es diferente al de libertad de elección. Incluso estos dos conceptos se juntan en una misma frase: “Todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos a un Centro de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud de su preferencia” (art 44 inciso 1, líneas 9 y 10). Luego, en el inciso segundo dice: “Cuando una persona, familia o grupo cambie de residencia, debe registrarse en el Centro de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud del respectivo municipio, barrio o sector donde tenga su nueva residencia.” Esto sobra o es contradictorio porque si hay libertad de elegir CAPS entonces ¿para qué la obligación de registrarse en el nuevo sitio de residencia? Adicionalmente, aunque el texto plantea que una persona podrá ser atendida temporalmente en otro CAPS, esto implicaría transferir recursos del CAPS de base al CAPS que atiende temporalmente a la persona, como se hace hoy con los recobros entre prestadores en los pagos prospectivos
2 Rol de las EPS.
El informe de ponencia ratifica la intención de eliminar las EPS como se conocen hoy, pues las convierte en Gestoras de Salud y Vida (GSV), con unas funciones muy restringidas. Aunque conserva el concepto de “Aseguramiento Social en Salud” del PL339 original, esto no implica que se conserve el modelo de aseguramiento actual. Aunque es cierto que Adres es el asegurador de última instancia, y lo es en el actual sistema, ello no implica que tenga que desempeñar directamente las funciones de compra y de gestión de riesgos (vea aquí la explicación detallada de estas dos funciones [2]), pues estas funciones suponen unas escalas de operación de menor tamaño que las del asegurador de última instancia, y por ello en el sistema actual estas funciones se le delegan a las EPS.
Las GSV quedan reducidas a tres funciones: 1) realizar los procesos de auditoría ex-post de cuentas médicas, 2) administrar procesos de referencia y contrarreferencia (RCR), y 3) al manejo directo de CAPS si desean hacerlo. Las dos primeras funciones serán reconocidas por Adres con un monto del 5% (art 145) que se supone que se estima con base en el valor contratado. Pero si en la relación Adres-IPS no median contratos (art 80), no queda claro cuál será la base de cálculo.
Las GSV no tendrán incentivo para controlar costos porque no asumirán ningún tipo de riesgo. Por una parte, no tienen ninguna función de gestión del riesgo primario, pues este queda en cabeza del CAPS (arts 44 y 45). Aún si manejaran CAPS propios (art 141), si los acuerdos de voluntades con los municipios y distritos (art 45) se definen de la misma forma que con los CAPS públicos, es claro que no tendrán incentivos para gestionar riesgo. Y si se opta por modalidades prospectivas como la capitación actual de nivel básico, muy probablemente emergerá nuevamente la lógica actual del “capito-remito” que además es ampliamente reconocida en otros sistemas de salud, y que se origina en el hecho de que el prestador primario no responde por la morbilidad y costos de la mediana y alta complejidad.
Por otra parte las GSV, tampoco tendrán ningún incentivo a gestionar riesgo técnico en la mediana y alta complejidad con la misma intensidad con que hoy lo hacen, pues hoy asumen riesgo financiero porque operan bajo una restricción presupuestaria dura (los ingresos por UPC). Es predecible entonces que su función de auditorías ex-post la ejerzan con mucha mayor laxitud que hoy, lo cual hará que el volumen de facturas y sus montos a ser reconocidos por Adres sean mucho mayores.
Ahora bien, otro punto importante sobre las auditorías ex-post es que estas las harán las GSV mientras Adres crea las capacidades necesarias para hacerlas directamente (art 66). Esto implica que cuando Adres desarrolle esa capacidad, les van a reducir el 5% de pago por administración, pues una parte importante de su quehacer en estos primeros años será justamente la de auditorías ex-post. Ante esta perspectiva, muchas EPS actuales no tendrán interés en asumir el rol de GSV, y además esa función la pueden realizar las mismas firmas de auditoría que hoy existen en el mercado, con amplia experiencia y conocimiento en el tema.
En cuanto al sistema de referencia y contrarreferencia (RCR), las GSV no se mencionan en los artículos concernientes a este sistema (arts 38, 44, 45, 48 y 50), y aunque en el artículo 142 (numeral 1) se les asigna la función de “Gestionar la prestación de los servicios de Salud de Mediana y Alta Complejidad” es claro en los otros artículos mencionados que estas funciones están asignadas a las RIISS, a los CAPS y a las entidades territoriales. Es decir, las GSV que no administran CAPS no tendrían ninguna función en el sistema de RCR. En síntesis, si las GSV no van a hacer gestión del riesgo técnico y no van a coordinar la RCR, y no asumen el manejo directo de CAPS, su rol queda reducido a una función temporal de auditoría ex-post de cuentas médicas.
Esta combinación de cambios en las funciones que hoy ejecutan las EPS generará incentivos diferentes que llevarán a una gestión mucho más laxa del riesgo técnico y a problemas de coordinación en la RCR (ver numeral 7 más abajo) que representan un riesgo muy alto de desbordamiento del gasto y en dimensiones mucho mayores a las que hoy conocemos, lo cual llevará a una interrupción de servicios en el momento en que los recursos se agoten y a una violación mucho mayor del derecho fundamental a la salud.
Otra función crítica que se le quita a las GSV es la función de recaudo y gestión del cobro y la mora en los aportes. Aunque hoy el recaudo se hace directamente a través de la PILA, las EPS sí hacen gestión de la mora entre sus afiliados. Si se elimina esta gestión bajo el supuesto de que la hará la UGPP, y además de eso se refuerza la prohibición de negar la atención (art 14) y la prohibición de que la mora sea causal de negación de servicios (art 65), esto equivale a incentivar la evasión de aportes y por lo tanto habrá una disminución en el recaudo por impuesto a la nómina. La UGPP (art 65) no podrá hacer nada para obligar a patronos e independientes a ponerse al día en pagos.
3 Contratación
La función de compra es crítica en cualquier sistema de salud, así sea mediante subsidios a la oferta. En mi artículo previo en mi blog explico en detalle este tema (ver artículo).
4 Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS).
Uno de los ejes clave del modelo propuesto por el PL339 original es el de las RIISS. Sin embargo, al parecer no hay claridad sobre las implicaciones operativas y financieras de este concepto, y como lo menciono en el numeral 1, al introducir libertad de elección las RIISS quedan desarticuladas porque no pueden controlar todas las etapas del ciclo de atención de una condición médica dada.
En cuanto a la naturaleza territorial de las RIISS el PL 339 original (art 4 num 7, y artículo 76) era confuso cuando hablaba de “una población ubicada en un espacio poblacional determinado”. Esta confusión se aclara con el art 36 cuando habla de “una población ubicada en un espacio territorial determinado”. Esta aclaración se refuerza con el art 39 cuando dice que “Las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud se organizarán y autorizarán para un Territorio de Salud”. Ahora bien, esto no implica que no pueda haber más de una RIISS en un mismo territorio, con lo cual la lógica de silos territoriales no es la que prima, y en cambio sí se mantiene la lógica de silos poblacionales.
Un punto clave sobre la estructura de estas RIISS es si los prestadores privados que participan en ellas siguen facturando por su cuenta a Adres. En este sentido, el artículo 36 habla de acuerdos de voluntades, pero no queda claro si estos son entre las IPS de la RIISS, o entre cada IPS y la cabeza de la RIISS. Esta diferencia es crítica porque en el primer caso cada IPS tendrá que interactuar con las demás para garantizar la continuidad y la coordinación en la atención, mientras que en el segundo caso esto será una responsabilidad de la cabeza de la RIISS, como lo hacen las EPS hoy con sus “centrales de navegación” o “centrales de referencia”.
Esto además genera una pregunta clave: ¿La cabeza de la RIISS recibiría los recursos de Adres y los distribuiría entre sus IPS, o las IPS facturarían directamente a Adres? Si la respuesta es que la RIISS recibe el pago y distribuye entre sus IPS, se configuraría una intermediación, lo cual resultaría contradictorio porque una de las banderas del gobierno es justamente eliminar esta intermediación. Entonces el gobierno se dará cuenta de que la intermediación sí es dolorosamente necesaria, y que su discurso en contra de esta carece de fundamento. Pero si la respuesta es que las IPS privadas facturen directamente a Adres, esto es más grave aún porque no tendrán ningún incentivo a funcionar como red pues cada IPS tratará de facturar el mayor volumen posible de prestaciones.
Otra pregunta relevante es: ¿puede una misma IPS participar en varias RIISS? Esto es clave para los prestadores de alta complejidad, pues estos no logran copar su capacidad instalada con la población de una sola RIISS. Si es así, entonces ¿cómo recibe el ingreso esta IPS de alta complejidad? ¿Facturando directamente a Adres bajo pago por servicio? Y si es así, entonces ¿qué incentivo tendrán para trabajar en red?
En cuanto a los aspectos operativos de las RIISS no está claro cómo se llevará a cabo la interacción entre los CAPS y la mediana y alta complejidad. Por una parte, el artículo 59 dice que la mediana y alta complejidad debe apoyar a los CAPS para evitar remisiones innecesarias o para acelerar las que sí son necesarias. Sin embargo, esto exige unos procesos explícitos y un consumo de recursos para el prestador de mediana y alta complejidad, y si no existe ninguna obligación contractual que les exija realizar este apoyo, es predecible que no lo harán. Debería quedar claro entonces quién y cómo va a pagar por esas interconsultas y por las actividades de coordinación entre los CAPS y la mediana y alta complejidad.
Más aún, los CAPS tampoco tienen la responsabilidad financiera para que esto funcione bien. Aunque tienen población asignada, esto es necesario pero no suficiente. Para que haya una actividad efectiva de coordinación y gestión de la mediana y alta complejidad se requiere: 1) que el CAPS tenga una población asignada, 2) que tenga unos recursos finitos, y 3) que rinda cuentas por resultados en salud. Por el contrario, dados los incentivos creados por los subsidios de oferta, es muy predecible que lo que va a pasar es que los CAPS van a mostrar una tendencia a sobre-referir pacientes, pues esto les permitirá minimizar su carga laboral. Y los CAPS privados, sean de GSV o no, tampoco tendrán incentivos a racionalizar la remisión, como lo mencioné anteriormente, ni a hacer una efectiva coordinación y gestión de la mediana y alta complejidad.
En síntesis, los CAPS no tienen incentivos para evitar remisiones, y los prestadores de mediana y alta complejidad no tienen incentivos para minimizar las remisiones no pertinentes porque no les pagan por las actividades de apoyo al CAPS y fuera de eso les pagan bajo pago por servicio. Adicionalmente, ni los CAPS ni la mediana y alta complejidad tienen incentivos para operar de manera efectiva la coordinación y gestión de los procesos de atención en la mediana y alta complejidad. Las consecuencias de esta combinación de incentivos son predecibles: sobre-remisión de CAPS a mediana y alta complejidad, procesos de atención llenos de cabos sueltos y cuellos de botella, y sobre-facturación en mediana y alta complejidad con el consecuente desbordamiento del gasto.
Por último, respecto a las RIISS, llama la atención lo que se establece en el artículo 38: ¿Por qué se le da prioridad a la red pública como eje articulador de las RIISS? ¿Acaso lo van a hacer mejor que los privados? Además, el 90% o más de la oferta de alta complejidad del país es privada, y en este nivel la mayoría de los hospitales públicos están muy por debajo en capacidades de gestión y en nivel tecnológico en comparación con los privados. Pero además hay que recordar que la función de gestionar una RIISS no se limita a los procesos asistenciales; hay muchas otras facetas que no son asistenciales y que no se hacen desde un hospital de alta complejidad, menos aún si es un hospital público.
5 Programas especializados.
Los programas especializados que hoy existen en el sistema de salud van desde los de diabetes e hipertensión en el nivel primario, hasta los de enfermedades raras, pasando por VIH, enfermedad renal crónica, diálisis, trasplantes, enfermedades autoinmunes, enfermedades neurodegenerativas, insuficiencia cardíaca, trastornos mentales, entre otros. Estos programas especializados son un desarrollo muy positivo del sistema de salud colombiano, que han sido impulsados por el activismo de los pacientes y que son dignos de resaltar por sus logros en materia de resultados en salud y eficiencia en el uso de los recursos.
Sin embargo, la propuesta del gobierno representa un alto riesgo de retroceder en estos logros pues los atomiza bajo la lógica de las RIISS y los CAPS. Incluso en los programas de enfermedades raras, mencionadas explícitamente en el artículo art 61, a pesar de que los conserva como un sistema separado de RIISS y CAPS, no está claro si los prestadores privados actuales seguirán prestando sus servicios o serán sustituidos por prestadores públicos, lo cual echaría a perder todas las capacidades y avances en la curva de aprendizaje que se han logrado durante al menos dos décadas de evolución en los programas más maduros (por ejemplo, enfermedad renal crónica y VIH), experiencia que también se ha extendido a programas más recientes (por ejemplo, esclerosis múltiple y cáncer).
Bajo la lógica territorial de las RIISS (aclarando que esta lógica queda desnaturalizada con la libertad de elección), los programas especializados se atomizan porque en cada territorio se constituyen CAPS y RIISS para responder a todas las necesidades de salud de las personas en dicho territorio. Esto quiere decir entonces que estos programas no se pueden constituir como RIISS especializadas, aunque el artículo 36 numeral 2 podría abrir el espacio para esto, pues una red para un grupo específico de riesgo sería un tipo de red de nivel complementario y de servicios ambulatorios. Pero el artículo 40 señala que un elemento del sistema de monitoreo de las RIISS es el seguimiento a cohortes de riesgo, lo que sugiere que los programas especializados se atomizarán por RIISS y en cada RIISS serán una “cohorte de riesgo”.
Adicionalmente, en la transición hacia el nuevo modelo, el artículo 152, numeral 1 establece que para los pacientes que estén actualmente en tratamiento, los contratos serán subrogados por quien asuma la gestión del riesgo. Sin embargo, en todo el texto de la ponencia no está definido el concepto de gestión del riesgo propiamente dicho, lo cual deja en el aire este numeral del artículo 152 porque al eliminarse las EPS, que son las responsables de la gestión del riesgo en el marco normativo vigente, queda en el aire el concepto mismo de gestión de riesgo.
6 Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS).
El texto de la ponencia deja mucho más claro que en la versión anterior (PL 339 original) que el CAPS es el gran eje alrededor del cual gravitan los demás escenarios de atención. Esto es loable y, de llegar a hacerse realidad, sería la materialización de un sistema basado en la atención primaria. Sin embargo, es difícil imaginar que por su tamaño un CAPS tenga tantas capacidades como las que se requerirían para ejercer idóneamente las competencias que se les pretenden adjudicar, especialmente en cuanto a:
- Gestión del riesgo primario (arts 44 y 45).
- Función de coordinación o RCR.
- Gestión de incapacidades y licencias de maternidad o paternidad (art 45).
Si los CAPS, como eje central de un sistema basado en la atención primaria, no desempeñan estas capacidades de manera idónea, el sistema de salud sufrirá una caída rápida y significativa de las capacidades que hasta hoy han creado las EPS con sus redes de nivel básico. Las ESE de nivel I, por su parte, en su gran mayoría no han desarrollado capacidades para gestión del riesgo primario y desarrollarlas les va a tomar mucho tiempo, además del que se tomará su transición a ISEs y la formalización laboral que se propone.
En cuanto a la gestión de incapacidades y licencias de maternidad o paternidad (art 45), preocupa que se esté subestimando la magnitud y complejidad de este proceso para dejarlo en manos de los CAPS. Si estos, en especial los de naturaleza pública, difícilmente podrán ejecutar idóneamente los procesos asistenciales, es predecible que un proceso administrativo de esta magnitud y complejidad superará sus capacidades de gestión. Aunque estas incapacidades las paga Adres (Art 72), el CAPS es el que genera la orden para el pago, por lo cual deberá desarrollar un sistema de control para identificar variaciones y corregirlas, sean estas originadas en el usuario o en el médico que emite la incapacidad. El desarrollo de estos procesos en las EPS ha tomado mucho tiempo y grandes inversiones en sistemas de información, que son claramente subestimados en la propuesta del gobierno, y esta subestimación llevara a un colapso del proceso, en perjuicio de los trabajadores y los empleadores, sin contar con el incremento en los días de incapacidad y el costo asociado a estos.
7 Sistema de RCR (art 48).
Los componentes del sistema de RCR son los siguientes:
- Cada prestador (CAPS, IPS de mediana y alta complejidad) debe tener una oficina de RCR (art 50).
- En los entes territoriales habrá una coordinación municipal, distrital o departamental de la red de servicios, que es la que administra el sistema de RCR (art 50 num 1).
- Además habrá coordinaciones departamentales, regionales y nacional de la red de servicios (art 50 num 2) y una coordinación nacional de la red de servicios especiales, para alta especialidad (art 50 num 4).
El proceso de RCR propiamente dicho está descrito en el artículo 50 y se inicia desde el CAPS, el cual solicita a la Coordinación Departamental o Distrital de las Redes el inicio del proceso de recepción en el prestador receptor. Esta Coordinación Departamental o Distrital de las Redes mantiene comunicación con los prestadores de mediana y alta complejidad, y con la Coordinación Regional de la Red de Servicios para RCR entre departamentos de una misma región y servicios de alta complejidad.
Para empezar, la función de coordinación, como se conoce en la literatura internacional y que en Colombia conocemos como referencia y contrarreferencia (RCR), se pone en cabeza de los entes territoriales, los cuales ejecutarán los procesos que hoy ejecutan las EPS en sus “centrales de navegación” o “centrales de referencias” o “centrales de autorizaciones”. Estos procesos son sumamente complejos y gran parte de los puntos de dolor del sistema actual radican justamente en el mal funcionamiento del sistema de RCR. Sin embargo, es también predecible que el remedio será peor que la enfermedad. Si este proceso complejo se pone en manos de municipios o departamentos, especialmente los de menor nivel de desarrollo, que han mostrado sus limitaciones a la hora de ejercer sus competencias actuales como autoridades territoriales de salud, nada hace pensar que esta vez sí van a tener capacidades para ejercer exitosamente esta nueva competencia.
Más allá de lo señalado en los párrafos previos sobre el sistema de RCR, en este numeral agrego unos puntos adicionales. Primero, ¿por qué asegurar que los servicios sean prestados lo más cerca posible del lugar de residencia y/o de trabajo? (art 48 inciso primero). Esto asume que todos los prestadores son de igual calidad, por lo cual se debe escoger el más cercano para minimizar los desplazamientos. Luego, si hay un prestador de mejor calidad pero que está más lejos, el paciente no podrá ser referido a ese prestador.
Esto pone en evidencia que la propuesta del gobierno está basada en un excesivo énfasis en las cosas que funcionan mal del sistema, sin tener en cuenta que también hay cosas que funcionan bien. En el caso específico de la contratación selectiva, es claro que muchas EPS ejercen hoy esta potestad de manera responsable y sin que necesariamente un desplazamiento a un centro de atención más lejano refleje el interés de la EPS en buscar un beneficio que nada tiene que ver con un mejor servicio para sus afiliados. Partir del supuesto de que las EPS contratan prestadores a mayor distancia buscando extraer rentas del sistema, lleva a decisiones de política que se van al extremo opuesto del problema: impedir que se busquen prestadores que exhiban una mejor relación calidad/precio.
Otro efecto indeseable de esta directriz es que los servicios de mayor complejidad o de menor frecuencia de uso se verán atomizados desde los grandes centros urbanos hacia regiones donde no podrán explotarse los efectos positivos de la curva de aprendizaje. Por ejemplo, un programa de trasplantes que trae sus pacientes a Bogotá, donde logra un alto volumen y un avance más rápido en la curva de aprendizaje (y por lo tanto, mejores resultados en salud para el paciente), quedará sustituido por un prestador local que realiza dos o tres trasplantes en el año y que por tener un volumen tan bajo no logra avanzar en la curva de aprendizaje. Este prestador recibirá pacientes solamente porque están más cerca a su lugar de residencia y/o de trabajo, y no porque ofrezca un servicio de mejor calidad.
Por último, la gran debilidad de los sistemas de RCR en general, incluyendo los del actual sistema de salud, es que se limitan a los trámites administrativos pero no garantizan que haya una efectiva coordinación en los procesos clínicos entre escenarios de atención y disciplinas del conocimiento. En otras palabras, una cosa es conectar el consultorio A con el consultorio B (proceso administrativo), otra cosa es conectar el cerebro del doctor A con el cerebro del doctor B (proceso clínico). Si los CAPS no van a tener capacidades de coordinación administrativa y menos aún clínica, y tampoco tendrán ningún incentivo a hacerlo, simplemente remitirán pacientes, y el costo y los resultados en salud serán problema de quien lo reciba en la mediana y alta complejidad. Por su parte, la coordinación municipal, distrital o departamental de la red de servicios cumple un papel meramente administrativo (cuando lo logra realizar bien), y no se involucra en la coordinación de las decisiones clínicas ni en garantizar la continuidad de la atención en función de mejores resultados en salud.
8 Hospitales públicos
Los hospitales públicos (denominados ISE) conservan la autonomía de la que hoy gozan como ESEs (art 16), con lo cual se conserva lo que se proponía en el PL339 original. La gran diferencia entre el modelo actual y el que propone el gobierno es que las ISEs tendrán subsidio a la oferta. El subsidio a la oferta se basa en demanda proyectada (art 20 num 3) pero no establece si esa proyección se basa en históricos o en demanda potencial. Si una ISE recibe financiación de otras fuentes (por ejemplo, venta de servicios) se le reduce el subsidio de oferta (Art 20 último inciso, art 21 num 3).
Es predecible que el presupuesto de los hospitales va a crecer de año a año, pues ese es el incentivo que genera el subsidio de oferta, y el país lo evidenció en las décadas previas a la Ley 100. Adicionalmente, las ISEs no van a tener ningún incentivo a vender servicios, pues es más cómodo cubrir sus costos al 100% con un presupuesto asegurado cada año que con venta de servicios, pues esta última implica un esfuerzo y unos riesgos mucho mayores. En el caso de los hospitales de mediana y alta complejidad en grandes centros urbanos, esto será un desincentivo a responder a las necesidades, expectativas y preferencias de los usuarios.
9 Gobernanza
La compleja red de consejos, comités y juntas que establecía el PL339 original se reduce. En cuanto al Consejo Nacional de Salud (CNS), se reduce el número de miembros (art 8), pero el parágrafo 1 deja abierto a que se definan dos o más representantes de los 8 estamentos definidos en el artículo. El CNS es un órgano asesor, aunque supuestamente el ministerio tendrá que justificar cuando no acoja sus recomendaciones (parágrafo 1). Y en cuanto a la obligación del ministerio de someter a concertación y recomendaciones del CNS su política de cuatrienio y las iniciativas de reglamentación, esto terminará siendo un trámite más porque los conceptos del CNS no son vinculantes. Todo esto hará que el CNS termine siendo una instancia inocua, al igual que hoy lo es la instancia asesora.
10 Ley Orgánica vs Ordinaria.
La mayor parte de la discusión sobre el tipo de trámite que debe tener esta ley en el Congreso se ha concentrado sobre si debe ser de tipo estatuario u ordinario. Sin embargo, hay algunos puntos que generan alertas sobre posibles modificaciones a competencias y recursos de entes territoriales, lo cual podría requerir un trámite como ley orgánica. Al respecto se me ocurre mencionar dos puntos.
Por una parte, la cuenta de Atención Primaria Integral en Salud (art 70) toma recursos de SGP y los maneja directamente, lo cual implica que se reasignan recursos de los entes territoriales. Por otra parte, el manejo del sistema de RCR (art 50) es una competencia nueva que se le adjudica las entidades territoriales. Y por último, los artículos 89 y 90 establecen competencias que modifican la Ley 715 de 2001.